Как работает медицинская страховка (Medical Insurance)

Учитывая, что с 2014 года практический каждый гражданин Америки должен быть застрахованным, не помешает понимать как работает страховка.

Рассмотрим ситуацию: Вы перенесли операцию, стоимость которой была $100,000. Вы покрыты медицинской страховкой и, к примеру, а Ваш медицинский страховой план имеет нестрахуемый минимум (deductible) в размере $1,000 в год, 20% сострахования (coinsurance) после нестрахуемого минимума и $2,000 лимит «расходов из кармана» (out-of-pocket) в год.   

Есть несколько ключевых понятий относительно страховки:

1.     Deductible (нестрахуемый минимум) – это сумма, которую Вы тратите в течение года на медицинское обслуживание, после достижения которой Ваши расходы начинают частично покрываться страховкой.  Таким образом, если Вы перенесли операцию, стоимостью $100,000 – Вы обязаны оплатить Ваш нестрахуемый минимум в размере $1,000 (из вышеприведенного примера). После достижения этой суммы, Ваша страховая компания начинает оплачивать остальную сумму, так называемую «сострахование» (coinsurance), в данном случае, $99,000.

2.  Coinsurance (сострахование) – это Ваша совместная сумма к выплате вместе со страховой компанией. Если, согласно Вашему страховому плану, coinsurance составляет 20% (из вышеприведенного примера) – это означает, что, по достижению deductible, Вам придется оплачивать 20% оставшейся суммы, до тех пор, пока Вы не достигните лимита «расходов из кормана» (out-of-pocket). Страховая компания, в свою очередь, оплатит оставшиеся 80%. 

3.   Out-of-pocket (расходы из кормана) – это общий лимит на Ваши мидицинские расходы за год. Таким образом, если Ваш out-of-pocket составляет $2,000 в год, из приведенного Выше примера, Вы оплачиваете $1,000 deductible + $1,000 coinsurance (итого $2,000 out-of pocket). Страховка покроет оставшиеся $98,000.

Если так случится, что Вы снова попадете в больницу в этом же году, страховка уже покроет 100% расходов.

4. Co-payment/co-pay (соплатеж) – еще одно понятие, используемое страховыми компаниями. Это установленный платеж за те или иные медицинские услуги. Например, Ваша страховка предусматривает $40 co-pay за визит педиатра. Это означает, что, если визит педиатра составляет $200, Вы заплатите $40, а страховка покроет остальные $160.

Это основные 4 понятия, которые помогут Вам выбрать страховку, удовлетворяющею именно Ваши нужды. Страховые планы бывают разные. Одни предлагают маленькие ежемесячные взносы, но высокий deductible – вероятно выгоднее тем, кто редко ходит к врачу, и наоборот – высокие взносы и маленький deductible. Одни включают в себя co-pay, другие нет и т.д.

Если верить новому закону, страховые компании более не имеют права отказывать в страховке пациентам с текущими хроническими заболеваниями (pre-existing conditions), например, диабетом.  

Что такое Affordable Care Act (ACA) или «ObamaCare»?

1 октября 2013 года произошло достаточно важное событие в сфере здравоохранение США, вызвавшее резонанс как в Белом Доме, так и среди обычных граждан, - в силу вступил Акт о Доступном Здравоохранении (Affordable Care Act), или как его прозвали в народе «Обамакер» (Obamacare).

Идея Обамакера звучит очень даже красиво: «сделаем медицинскую страховку доступнее, увеличив количество застрахованных, с целью помочь пенсионерам и малоимущим». Да, в Америке вопрос дороговизны здравоохранения действительно является больным для многих жителей. Многие наверняка слышали случаи, когда за госпитализацию, к примеру, со сломанной ногой застрахованному человеку выставлялся счет в несколько десятков тысяч долларов. Другое дело, когда страховка есть. В таком случае речь будет идти всего о нескольких тысячах, в зависимости от самой страховки. Иными словами, оказаться в больнице без медицинской страховки – одно из худшего, что может с Вами произойти в Америке.

Итак, что необходимо знать об Обамакер?

Первое и главное – каждый обязан быть застрахованным. Для этих целей с 1 октября 2013 года правительство запустило сайт «Health Insurance Market place» (https://www.healthcare.gov/), где можно выбрать себе страховку.

Есть несколько вариантов:

1.       Покупать страховку у работодателя.

2.       Выбрать себе страховку на «рынке» (Health Insurance MarketPlace). 

3.       Получить субсидии от государства для малоимущих.  

Покупка страховки у работодателя.

В случае, если Ваш ежемесячный страховой  взнос (premium), покрывающий только Вас, не превышает 9.5% от дохода всей семьи, страховка считается «доступной» и Вам выгоднее покупать ее у работодателя, так как Вы не имеете права на субсидии от государства.  Покупка страховки на Marketplace также не будет выгодной для Вас, так как работодатель, обычно, покрывает большую часть стоимости страховых взносов. Граждане, застрахованные через работодателя не могут использовать новый налоговый кредит Advanced Premium Tax Credit (APTC).

Покупка страховки на «рынке» (Maretplace).

Если Вы не застрахованы, а страховка от работодателя не является доступной (превышает 9.5% от дохода семьи), Вы должны выбрать себе страховку на Market Place. Для этого необходимо зарегистрироваться на сайте https://www.healthcare.gov/ и выбрать понравившуюся. Первый год выбрать себе страховку можно будет с 1 октября 2013 по 31 марта 2014. В последующие годы – с 15 октября по 7 декабря.

Сама идея Market Place – это своего рода тендер между страховыми компаниями, где конечным клиентом являетесь Вы. Все страховые компании будут здесь предлагать свои условия, выбор за Вами.

Малоимущие граждане.

Для малоимущих граждан государство предлагает следующие виды поддержки:

1.       Новый возмещаемый налоговый кредит Advanced Premium Tax Credit (APTC).  Что такое возмещаемые налоговые кредиты и чем они так замечательны – тема для отдельной статьи. В свете настоящего вопроса необходимо просто понимать, что если Вы соответствуете требованиям, государство выделяет Вам определенную сумму для покрытия части стоимости Ваших взносов. У Вас есть 3 варианта:

a.       Не использовать в течение года кредит вообще и получить полную сумму с возвратом налогов.

b.      Использовать часть денег для покрытия части стоимости взносов в течение года и получить вторую часть с возвратом налогов.

c.       Использовать все деньги на покрытие части стоимости взносов в течение года.

Данный кредит может быть использован только, если Вы покупаете страховку на Market Place.

Кто же подпадает под требования для получения APTC?

На размер кредита влияют Ваше семейное положение и доход семьи. Внутренняя Налоговая Служба США (IRS) предоставляет следующие рамки (действительны для 2013 года):

·         от $11,490 до $45,960 для одного человека

·         от $15,510 до $62,040 для семьи из 2 человек

·         от $19,530 до $78,120 для семьи из 3 человек

·         от $23,550 до $94,200 для семьи из 4 человек

·         от $27,570 до $110,280 для семьи из 5 человек

·         от $31,590 до $126,360 для семьи из 6 человек

·         от $35,610 до $142,440 для семьи из 7 человек

·         от $39,630 до $158,520 для семьи из 8 человек

Таким образом, если доход Вашей семьи подпадает под соответствующие рамки, Вы можете претендовать на кредит.

Если Ваш доход ниже соответствующего лимита для размера Вашей семьи, Вы можете претендовать на Медикейд (Medicaid). К сожалению, некоторые штаты решили не продлевать Медикейд на 2014 год. Среди этих штатов и Южная Каролина.

Если Ваш штат не продлевает Медикейд, согласно информации на официальном сайте, Вы все-таки должны связаться с местным офисом Медикейд и, возможно, Вы сможете получить страховку.

2.       Пониженные страховые тарифы Cost Sharing Reduction Plans (CSR). В данном случае, снижаются  Ваши расходы out-of-pocket («из кармана») на такие вещи, как: неотложная медицинская помощь, лекарства по рецептам и прочее. CSR работает только для страховок разряда Silver и только на Market Place.

Ваш доход так же должен соответствовать следующим требованиям:

·         До $28,725 для одного человека

·         До $38,775 для семьи из 2 человек

·         До $48,825 для семьи из 3 человек

·         До $58,875 для семьи из 4 человек

·         До $68,925 для семьи из 5 человек

·         До $78,975 для семьи из 6 человек

·         До $89,025 для семьи из 7 человек

·         До $99,075 для семьи из 8 человек

Что, если у Вас нет страховки на 2014 год?

Если к 31 марта 2014 Вы не выберете себе страховку, Вам придется платить штраф. Размер штрафа составляет наибольшее значение из следующих:

1.       1% от годового дохода семьи (максимальный размер штрафа – средняя стоимость годового взноса для бронзового тарифа по стране), либо

2.       $95 с человека/$47.50 за ребенка не достигшего 18 лет (максимальный размер штрафа - $285 с семьи).

Каждый год размер штрафа будет повышаться. Так, в 2015 году штраф составит 2% или $325 с человека; в последующие годы – 2,5% и $695 соответственно.

Если у Вас не было страховки в течение только нескольких месяцев, размер штрафа исчисляется пропорционально (1/12 штрафа за каждый месяц, когда у Вас не было страховки).

Если у Вас не было страховки меньше чем в течение 3 месяцев – Вы не будете оштрафованы.

Некоторые категории граждан будут освобождены от уплаты штрафа.

Это краткий обзор Обамакер. Замечательно, что на сайте есть возможность пообщаться с консультантами в режиме реального времени, однако конкретных ответов на конкретные вопросы они дать не в состоянии, вместо этого просто копируют и вставляют информацию с самого сайта.

Сайт продолжает работать через раз. Возможность регистрации на сайте, наконец, стала доступна. Однако, попытаться выбрать себе план до сих пор остается проблематичным.